Lasse den Kunden den Bogen am Tablet ausfüllen. Die Daten werden automatisch in die Kartei gespeichert, sobald die Seite geschlossen oder auf "Drucken" geklickt wird.

Zurück

Sonja's Wellnessmassagen

Anamnesebogen für eine Teil,- oder Ganzkörpermassage

Aktuelle Druck-Nummer: KD-O0001
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
Sonstiges:
Handelt es sich um Ihre erste Massage?
Sind Sie aktuell in ärztlicher Behandlung?
Sind Sie in den letzten Monaten operiert worden?
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente?
Wenn ja, welche?
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Wenn ja, welche Sportart?
Haben Sie Allergien?
Wenn ja, welche?
Sonstiges:
Haben Sie Erkrankungen des Bewegungsapparates?
Wenn ja, welche?
Wurden Sie schon mal an der Wirbelsäule operiert?
Wenn ja, wann und welche Wirbel?
Haben sie Prothesen (Knie, Hüfte, etc.?)
Wenn ja, welche?
Hatten Sie andere relevante Operationen?
Wenn ja, welche?
Können Sie gut auf dem Rücken und Bauch liegen?
Gibt es Düfte, welche Sie nicht mögen?
Wenn ja, welche?
Nur für weibliche Klienten: Sind Sie Schwanger?

Erklärung:

Mir ist bekannt, dass eine Wellnessmassage der Entspannung dient und nicht der Behandlung einer Krankheit, chronischen Erkrankung oder sonstiger körperlicher Beeinträchtigungen und Verletzungen.

Ich habe meine Masseurin über meinen Gesundheitszustand nach bestem Wissen informiert. Falls mein Arzt oder Therapeut mir Empfehlungen oder Einschränkungen bezüglich einer Wellnessmassage genannt hat, habe ich Ihnen dies mitgeteilt. Ich bin damit einverstanden, dass die Wellnessmassage auf eigene Gefahr durchgeführt wird.

Ort, Datum

Unterschrift (Bei Personen unter 18 Jahren, Erziehungsberechtigte/r)

Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

Sonja's Wellnessmassagen  |  Sonja Schmeling  |  Am Sünbarg 2  |  21502 Hamwarde  |  Mobil: 0172 45 78 575